О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 28.05.2008 N 611 (с изменениями на 15 января 2014 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 22.09.2015 N 276-р)
Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 7 декабря 2010 года N 219-р
Акт |
_______________
Акт выдачи дополнительного технического средства реабилитации (ДТСР) составляется в трех экземплярах (по 1 экз. организации; инвалиду и Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчетный центр").
к реестру N | от | " | " | 201 | г. | ||||||||||
От: | |||||||||||||||
(наименование организации, выдавшей дополнительное техническое средство реабилитации (организация) | |||||||||||||||
Кому: | |||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество инвалида; дата рождения) | |||||||||||||||
Адрес: | |||||||||||||||
Паспорт: серия | N | кем и когда выдан | |||||||||||||
N п/п | Наименование ДТСР | Шифр ДТСР | Дата выдачи | Стоимость, руб. |
Итого: |
_______________
С учетом перечня модификаций дополнительных средств реабилитации (ДТСР), указанных в предельных нормативах финансовых затрат бюджета Санкт-Петербурга на обеспечение инвалидов ДТСР на соответствующий год, утвержденных распоряжением Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли.
(Ф.И.О. руководителя организации) | (подпись) | ||
М.П. | |||
(Ф.И.О. инвалида (представителя инвалида) | (подпись инвалида (представителя инвалида) | ||