(Форма)
1. Информация об организации (индивидуальном предпринимателе) - | |||||||
заемщике по состоянию на | " | " | 20 | года | |||
Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя) | |
Муниципальное образование (поселение, городской округ) | |
Телефон | |
Факс | |
Почтовый адрес | |
Юридический адрес | |
ИНН/КПП | |
ОГРН/ОГРНИП | |
Расчетный счет | |
Наименование банка | |
БИК | |
Корреспондентский счет | |
Сфера хозяйственной деятельности | |
Вид деятельности по ОКВЭД | |
Общее количество рабочих мест | |
Средняя численность работников | |
Средняя месячная заработная плата | |
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, проц. | |
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год, руб. |
2. Информация о кредитном договоре
Номер, дата договора | |
Сумма договора | |
Цель получения заемных средств | |
Наименование кредитора | |
Номер лицензии кредитора | |
Процентная годовая ставка | |
Ставка рефинансирования на дату заключения договора | |
Срок действия договора |
3. Показатели хозяйственной деятельности заемщика | |||||||
(наименование организации/индивидуального предпринимателя) | |||||||
по состоянию на | " | " | 20 | года | |||
Показатели | |||
хозяйственная деятельность | налоговые и неналоговые платежи | ||
наименование | данные по состоянию на ________, тыс.руб. | наименование | данные по состоянию на __________, тыс.руб. |
1 | 2 | 3 | 4 |
Оборот | Налог на прибыль | ||
Доходы | Налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей | ||
Расходы | Налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей | ||
Доходы минус расходы | Налог на добавленную стоимость | ||
Общее количество рабочих мест | Налог на имущество организаций | ||
Средняя месячная заработная плата работников | Налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей) | ||
Минимальная заработная плата работников | Страховые взносы | ||
в том числе: | |||
в Пенсионный фонд Российской Федерации | |||
в Фонд социального страхования Российской Федерации | |||
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | |||
в территориальные фонды обязательного медицинского страхования | |||
Земельный налог | |||
Транспортный налог | |||
Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения | |||
Инвестиции в основной капитал за счет: | Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности | ||
собственных средств | Единый сельскохозяйственный налог | ||
заемных средств | Арендные платежи за земельные участки | ||
" | " | 20 | года | ||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||
Место печати | |||||||||