(Форма)
Председателю конкурсной комиссии | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество) | ||
(организация, индивидуальный предприниматель) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||
Прошу предоставить субсидию для компенсации части затрат по уплате процентов за пользование заемными средствами по кредитному договору от | |||||||||||
" | " | 20 | года N | , полученными | |||||||
в | . | ||||||||||
(наименование кредитора) | |||||||||||
Информация об организации (индивидуальном предпринимателе), кредитном договоре и показателях хозяйственной деятельности прилагается. Государственную или муниципальную финансовую поддержку аналогичной формы в соответствующих органах исполнительной власти и бюджетных организациях не получал(а). Я осведомлен(а) о том, что несу ответственность за подлинность представленных в конкурсную комиссию документов в соответствии с законодательством Российской Федерации. | |||||||||||
" | " | 20 | года | ||||||||
(подпись) | |||||||||||
Место печати | |||||||||||
Приложение
к Заявлению...
(Форма)
1. Информация о заемщике по состоянию на | " | " | 20 | года | |||
(на дату подачи заявления) | |||||||
Полное наименование заемщика | |
Муниципальное образование (поселение, городской округ) | |
Телефон | |
Факс | |
Адрес электронной почты | |
Почтовый адрес | |
Юридический адрес | |
ИНН/КПП | |
ОГРН/ОГРНИП | |
Расчетный счет | |
Наименование банка | |
БИК | |
Корреспондентский счет | |
Сфера хозяйственной деятельности | |
Вид деятельности по ОКВЭД | |
Общее количество рабочих мест | |
Средняя численность работников | |
Средняя месячная заработная плата | |
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, проц. | |
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год, руб. |
2. Информация о кредитном договоре
Номер, дата договора | |
Сумма договора | |
Цель получения заемных средств | |
Наименование кредитора | |
Номер лицензии кредитора | |
Процентная годовая ставка | |
Ставка рефинансирования на дату заключения договора | |
Срок действия договора |
3. Показатели хозяйственной деятельности заемщика | |||||||
(наименование организации, индивидуального предпринимателя) | |||||||
(адрес, телефон) | |||||||
по состоянию на | " | " | 20 | года (за предшествующий | |||
год) | |||||||
Показатели | ||||
хозяйственной деятельности | налоговые и неналоговые платежи | |||
наименование | данные по состоянию на ___________, тыс.руб. | наименование | данные по состоянию на ___________, тыс.руб. | |
1 | 2 | 3 | 4 | |
Оборот | Налог на прибыль | |||
Доходы | Налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей | |||
Расходы | Налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей | |||
Доходы минус расходы | Налог на добавленную стоимость | |||
Средняя списочная численность работающих | Налог на имущество организаций | |||
Количество созданных рабочих мест | ||||
Средняя месячная заработная плата работников | Налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей) | |||
Минимальная заработная плата работников | Страховые взносы, в том числе: | |||
в Пенсионный фонд Российской Федерации | ||||
в Фонд социального страхования Российской Федерации | ||||
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | ||||
в территориальные фонды обязательного медицинского страхования | ||||
Земельный налог | ||||
Транспортный налог | ||||
Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы нал ого обложения | ||||
Инвестиции в основной капитал: | Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности | |||
за счет собственных средств | Единый сельскохозяйственный налог | |||
за счет заемных средств | Арендные платежи за земельные участки | |||
4. Показатели хозяйственной деятельности заемщика | |||||||
(наименование организации, индивидуального предпринимателя) | |||||||
(адрес, телефон) | |||||||
по состоянию на | " | " | 20 | года (за предшествующий | |||
квартал) | |||||||