(Форма)
1. Информация об организации (индивидуальном предпринимателе) - заемщике по состоянию на "__" _____ 20_ года
Полное наименование | |
Муниципальное образование (поселение, городской округ) | |
Телефон | |
Факс | |
E-mail | |
Почтовый адрес | |
ИНН | |
Расчетный счет | |
Наименование банка | |
БИК | |
Корреспондентский счет | |
Сфера хозяйственной деятельности | |
Вид деятельности по ОКВЭД | |
Средняя численность работников | |
Средняя месячная заработная плата | |
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, проц. Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, проц. | |
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год |
2. Информация о договоре займа
Номер, дата договора | |
Сумма договора | |
Цель получения заемных средств | |
Наименование потребительского кооператива с членством субъектов малого предпринимательства, сельскохозяйственного кредитного потребительского кооператива, кредитного кооператива граждан и муниципального фонда сельского развития | |
Размер процентов за пользование займом | |
Ставка рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на дату заключения договора | |
Срок действия договора |
3. Показатели хозяйственной деятельности заемщика | ||||||||
(наименование организации, индивидуального предпринимателя) | ||||||||
по состоянию на | " | " | 20 | года (за квартал, предшествующий | ||||
обращению за субсидией), | ||||||||
Показатели | |||
хозяйственная деятельность | налоговые и неналоговые платежи | ||
наименование | данные за последний отчетный квартал, тыс.руб. | наименование | данные за последний отчетный квартал, тыс.руб. |
1 | 2 | 3 | 4 |
Оборот | налог на прибыль | ||
Доходы | налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей | ||
Расходы | налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей | ||
Доходы минус расходы | налог на добавленную стоимость | ||
Средняя списочная численность работающих | налог на имущество организаций | ||
Общее количество рабочих мест | |||
Количество созданных рабочих мест | |||
Средняя месячная заработная плата работников | налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей) | ||
Минимальная заработная плата работников | страховые взносы | ||
Инвестиции в основной капитал за счет: | единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности | ||
собственных средств | единый сельскохозяйственный налог | ||
заемных средств | арендные платежи за земельные участки | ||
4. Показатели хозяйственной деятельности заемщика | ||||||||
(наименование организации, индивидуального предпринимателя) | ||||||||
по состоянию на | " | " | 20 | года (за предшествующий год) | ||||
Показатели | |||
хозяйственная деятельность | налоговые и неналоговые платежи | ||
наименование | данные за последний отчетный квартал, тыс.руб. | наименование | данные за последний отчетный квартал, тыс.руб. |
1 | 2 | 3 | 4 |
Оборот | Налог на прибыль | ||
Доходы | Налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей | ||
Расходы | Налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей | ||
Доходы минус расходы | Налог на добавленную стоимость | ||
Средняя списочная численность работающих | Налог на имущество организаций | ||
Общее количество рабочих мест | |||
Количество созданных рабочих мест | |||
Средняя месячная заработная плата работников | Налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей) | ||
Минимальная заработная плата работников | Страховые взносы, в том числе: | ||
в Пенсионный фонд Российской Федерации | |||
в Фонд социального страхования Российской Федерации | |||
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | |||
в территориальные фонды обязательного медицинского страхования | |||
Земельный налог | |||
Транспортный налог | |||
Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения | |||
Инвестиции в основной капитал: | Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности | ||
за счет собственных средств | Единый сельскохозяйственный налог | ||
за счет заемных средств | Арендные платежи за земельные участки | ||
" | " | 20 | года | ||||
(подпись) | |||||||
Место печати |