Об утверждении административного регламента исполнения государственной функции (с изменениями на 14 июля 2011 года) (утратило силу с 30.09.2011 на основании распоряжения Комитета по транспортно-транзитной политике Санкт-Петербурга от 22.08.2011 N 88)

AКT N ___
проверки соблюдения водного законодательства

.

.20

Санкт-Петербург

Гражданин-водопользователь

(Ф.И.О.)

Дата рождения

Место рождения:

Место регистрации:

Место жительства:

тел.

Документ, удостоверяющий личность,

(серия, номер, кем и когда выдан)

В период с

по

Проведена проверка в отношении

Правовые основания проведения проверки: Закон Санкт-Петербурга от 22.04.2009 N 175-38 "О транспортном обслуживании водным транспортом Санкт-Петербурга".

(ссылка на положение нормативного правового акта,

в соответствии с которым осуществляется проверка)

Акт составлен: Комитетом по транспортно-транзитной политике

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией уведомления о проведении проверки, заверенной должностным лицом, проводившим проверку, ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

(фамилии, имена, отчества (в случае если имеются)

(подпись)

(дата, время)

Вид проверки:

(плановая/внеплановая)

Форма проверки:

(документарная, выездная)

Лицо(а), уполномоченное(ые)

на проведение проверки:

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется),
должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку)

Лица, привлекаемые

к проведению проверки:

(фамилии, имена, отчества (в случае если имеются),
должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении

проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется)
гражданина или его доверенного лица)

В ходе проведения проверки установлено:

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора):

(с указанием реквизитов выданных предписаний)

- нарушений не выявлено

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) гражданина, уполномоченного представителя

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления

с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)