Об утверждении административного регламента исполнения государственной функции (с изменениями на 14 июля 2011 года) (утратило силу с 30.09.2011 на основании распоряжения Комитета по транспортно-транзитной политике Санкт-Петербурга от 22.08.2011 N 88)

AКT N ___
проверки соблюдения водного законодательства

Санкт-Петербург

.

.20

(дата составления акта)

(время составления акта)

"

"

20

г.

по адресу:

(место проведения проверки)

На основании распоряжения Комитета по транспортно-транзитной политике N

от

(Ф.И.О., должность руководителя, заместителя руководителя органа, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

Объект проверки:

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес юридический:

(для юридических лиц) (местонахождение, тел./факс)

Адрес фактический:

(для юридических лиц) (местонахождение, тел./факс)

ОГРН:

ИНН:

КПП:

Руководитель:

(для юридических лиц)

(должность, Ф.И.О.)

Место жительства индивидуального

предпринимателя:

(адрес, тел.)

Место осуществления деятельности

индивидуального предпринимателя:

(адрес, тел.)

Государственный регистрационный

номер записи о государственной

регистрации индивидуального

предпринимателя:

Номер реестровой записи и дата включения

сведений в реестр субъектов малого или

среднего предпринимательства (для

субъектов малого или среднего

предпринимательства):

Продолжительность проверки:

Правовые основания проведения проверки: Закон Санкт-Петербурга от 22.04.2009 N 175-38 "О транспортном обслуживании водным транспортом Санкт-Петербурга".

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка)

Акт составлен: Комитетом по транспортно-транзитной политике

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки, заверенной должностным лицом, проводившим проверку, ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

(фамилии, имена, отчества (в случае если имеются)

(подпись)

(дата, время)

Дата и номер решения прокурора

(его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Вид проверки:

(плановая/внеплановая)

Форма проверки:

(документарная, выездная)

Лицо(а), уполномоченное(ые)

на проведение проверки:

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется),
должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку)

Лица, привлекаемые

к проведению проверки:

(фамилии, имена, отчества (в случае если имеются),
должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении

проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется),
должность руководителя, иного должностного лица
(должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки установлено:

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора):

(с указанием реквизитов выданных предписаний)

- нарушений не выявлено

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления

с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)