О проведении ежегодного областного конкурса "Изобретатель Ленинградской области" (с изменениями на 28 августа 2012 года)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Домашний адрес

Паспортные данные

Контактный телефон

Адрес электронной почты

ИНН

Место работы (с указанием адреса, телефона и факса организации)

Занимаемая должность

Ученая степень, ученое звание с указанием даты присвоения

Банковские реквизиты для перечисления средств:

Лицевой счет или номер карты получателя

Название банка и филиала

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет банка

БИК банка

ИНН банка

Участник конкурса

(подпись)

(расшифровка подписи)