АКТ | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора | ||||||||||||
(наименование инспекции | ||||||||||||
гостехнадзора, И., О., Фамилия) | ||||||||||||
совместно с | ||||||||||||
(Фамилия, И., О. присутствующих и участвующих при осмотре) | ||||||||||||
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в | ||||||||||||
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность) | ||||||||||||
При государственном техническом осмотре установлено следующее: | ||||||||||||
1. Представлено на государственный технический осмотр | ||||||||||||
(кол-во) | ||||||||||||
единиц следующих машин: | ||||||||||||
N п/п | Наименование | Государственный регистрац. знак | Порядковый номер завода-изготовителя | Наработка в моточасах с начала эксплуатации | Год выпуска | Заключение о прохождении гостехосмотра | Номер талона о прохождении гостехосмотра или отметки о его изъятии | |||
машины (рамы) | двигателя | коробки передач | основного ведущего моста (мостов) | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Прошли государственный технический осмотр | единиц машин. | |||||||
(кол-во) | ||||||||
Не прошли государственный технический осмотр | ||||||||
(кол-во) | ||||||||
единиц машин, в том числе по причинам: | ||||||||
технической неисправности | единиц; | |||||||
(кол-во) | ||||||||
капитального ремонта | единиц; | |||||||
(кол-во) | ||||||||
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации | ||||||||
единиц. | ||||||||
(кол-во) | ||||||||
2. Не представлено на государственный технический осмотр | ||||||||
(кол-во) | ||||||||
единиц машин: | ||||||||
N п/п | Марка | Государственный регистрационный знак | Причины непредставления на государственный технический осмотр | Отметка о сдаче талона о прохождении государственного техосмотра |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель предприятия, организации | ||||||
(подпись) | (И., О., Фамилия) | |||||
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) | ||||||
(подпись) | (И., О., Фамилия) | |||||
Государственный инженер-инспектор | ||||||
гостехнадзора | ||||||
(подпись) | (И., О., Фамилия) | |||||
Члены комиссии | ||||||
(подпись) | (И., О., Фамилия) | |||||
(подпись) | (И., О., Фамилия) | |||||
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного технического осмотра | ||||||
в количестве | единиц получил представитель предприятия, организации | |||||
(подпись) | (И., О., Фамилия) | |||||