В Гостехнадзор Санкт-Петербурга
От | |||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | Место рождения | ||||||||||||||||||||||||||||
(республика, край) | |||||||||||||||||||||||||||||
Зарегистрированного постоянно | |||||||||||||||||||||||||||||
(субъект, район, населенный пункт, адрес места жительства) | |||||||||||||||||||||||||||||
временно | |||||||||||||||||||||||||||||
(субъект, район, населенный пункт, | |||||||||||||||||||||||||||||
адрес места пребывания, срок пребывания) | |||||||||||||||||||||||||||||
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию), вид(ы) | |||||||||||||||||||||||||||||
серия(и) | номер(а) | выдан(ы) | |||||||||||||||||||||||||||
(когда, кем) | |||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) | |||||||||||||||||||||||||||||
(ненужное зачеркнуть) в связи с | |||||||||||||||||||||||||||||
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения | |||||||||||||||||||||||||||||
после самоподготовки) | |||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю: | |||||||||||||||||||||||||||||
1. Удостоверение на право управления самоходными машинами вид | |||||||||||||||||||||||||||||
серия | номер | ||||||||||||||||||||||||||||
категории (квалификации) | получил(а) | ||||||||||||||||||||||||||||
2. Документ об окончании учебного заведения: вид | |||||||||||||||||||||||||||||
(свидетельство, диплом, аттестат) | |||||||||||||||||||||||||||||
серия | номер | ||||||||||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||
3. Медицинская справка серия | номер | ||||||||||||||||||||||||||||
(кем и когда выдана) | |||||||||||||||||||||||||||||
4. Водительское удостоверение код, серия | номер | ||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||
5. | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | |||||||||||||||||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||||||
(выдать удостоверение, выдать временное разрешение, направить запрос, заменить удостоверение без экзаменов, | |||||||||||||||||||||||||||||
допустить к экзаменам, отказать в выдаче удостоверения) | |||||||||||||||||||||||||||||
Экзамен по эксплуатации | Экзамен по безопасной эксплуатации | Экзамен по ПДД | Практический экзамен | Открытые категории |
Указанные данные и документы проверил | |
(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора) |