ПРОТОКОЛ
решения Отборочной комиссии
Комиссия комитета по здравоохранению Ленинградской области по отбору больных для направления на оказание ВМП в составе: | ||||
Действующая на основании приказа комитета по здравоохранению Ленинградской | ||||
области от | N | |||
Пришла к заключению: 1. Направить для оказания ВМП в ФМУ следующих граждан: | ||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) | Дата рождения: число, месяц, год, свидетельство о рождении несовершеннолетнего | Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей) | Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон | Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков) | Код профиля ВМП | Код вида ВМП | Наименование учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП в рамках утвержденного Государственного задания | Решение комиссии: |
2. Направить для оказания ВМП в государственные учреждения здравоохранения Ленинградской области следующих граждан:
N п/п | Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) | Дата рождения: число, месяц, год, свидетельство о рождении несовершеннолетнего | Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей) | Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон | Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков) | Код профиля ВМП | Код вида ВМП | Наименование учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП в рамках утвержденного Государственного задания | Решение комиссии: |
3. Направить на проведение дообследования следующих граждан:
N п/п | Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) | Дата рождения: число, месяц, год, свидетельство о рождении несовершеннолетнего | Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей) | Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон | Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков) | Код профиля ВМП | Код вида ВМП | Наименование учреждения, в которое направляется больной для дообследования | Объем обследования |
4. Отказать в направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи следующим гражданам:
N п/п | Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) | Дата рождения: число, месяц, год, свидетельство о рождении несовершеннолетнего | Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей) | Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон | Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков) | Код профиля ВМП | Код вида ВМП | Причины отказа в направлении на ВМП | Наименование ГУЗ ПО в случае принятия решения о направлении гражданина для оказания специализированной медицинской помощи в государственное учреждение здравоохранения Ленинградской области |
Члены комиссии: | ||
1. | ||
2. | ||
3. | ||