Об утверждении административных регламентов администраций районов Санкт-Петербурга по предоставлению государственных услуг (с изменениями на 29 апреля 2013 года) (утратило силу)

В администрацию

района Санкт-Петербурга

От

(Ф.И.О.)

Зарегистрированного по адресу:

Дата рождения

Паспорт: серия

N

выдан

     

ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании граждан нуждающимися в специальной социальной защите и предоставлении специализированного жилого помещения

Я,

(фамилия, имя, отчество)

и члены моей семьи:

, родственное отношение

(фамилия, имя, отчество)

, родственное отношение

(фамилия, имя, отчество)

, родственное отношение

(фамилия, имя, отчество)

прошу предоставить мне (нам) государственную услугу в связи с

(указать причину)

С Перечнем оснований для отказа в предоставлении государственной услуги ознакомлен(а).

Перечень прилагаемых документов:

N п/п

Наименование

Кол-во листов

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(Ф.И.О.)

(подпись члена семьи)

(Ф.И.О.)

(подпись члена семьи)

(Ф.И.О.)

О принятом решении прошу проинформировать письменно (устно) (нужное подчеркнуть)

В администрации

района Санкт-Петербурга

В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

РАСПИСКА

Заявление и документы гр.

Приняты

20

г.

Зарегистрированы под N

Специалист

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста)