О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 10.11.2008 N 843 (с изменениями на 20 декабря 2010 года) (утратило силу с 08.04.2014 на основании постановления Правительства Санкт-Петербурга от 04.04.2014 N 224)

АКТ N

осмотра территории

"

"

20

г.

Санкт-Петербург

Объект осмотра:

Адрес:

(Местонахождение)

Составлен

(Должность, Ф.И.О. лиц(а), составивших(его) акт)

в присутствии

(Должность, Ф.И.О. присутствующего лица)

при участии

Осмотр проведен в период с

по

В результате осмотра установлено:

Осмотр территорий проводился с применением

(Указать применяемые способы фиксации)

К настоящему акту прилагаются:

Должностное лицо, составившее акт:

(Должность)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

(Должность)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Лица, участвующие в проверке:

(Должность)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

(Должность)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Присутствующие лица:

(Должность)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

(Должность)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Акт составлен в

экземплярах на

страницах.

1 экз.

2 экз.

3 экз.

Копию настоящего акта получил(а):

"

"

20

г.

(Должность лица, получившего акт)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Акт выслан заказной корреспонденцией с уведомлением "

"

20

г.