ПРЕДСТАВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||
(наименование премии) | |||||||||||||||||||||
1. Фамилия | |||||||||||||||||||||
Имя | Отчество | ||||||||||||||||||||
2. Место работы, занимаемая должность | |||||||||||||||||||||
(полное наименование государственного образовательного учреждения Санкт-Петербурга) | |||||||||||||||||||||
3. Пол | 4. Дата рождения | ||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||
5. Место рождения | |||||||||||||||||||||
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | |||||||||||||||||||||
6. Образование | |||||||||||||||||||||
(полное наименование учебного заведения, год окончания) | |||||||||||||||||||||
7. Ученая степень, ученое звание | |||||||||||||||||||||
8. Квалификационная категория | |||||||||||||||||||||
9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами награжден(а), даты награждения | |||||||||||||||||||||
10. Стаж работы: | |||||||||||||||||||||
общий | , в отрасли | ||||||||||||||||||||
11. Стаж работы в данном коллективе | |||||||||||||||||||||
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к присуждению премии. | |||||||||||||||||||||
Кандидатура | рекомендована | ||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||
(название представительного органа государственного образовательного учреждения Санкт-Петербурга) | |||||||||||||||||||||
(дата обсуждения, N протокола) | |||||||||||||||||||||
Руководитель государственного | |||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года |