(Форма)
Главе администрации муниципального образования | ||||
от | , | |||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
паспорт | , | |||
проживающего (проживающей) по адресу: | ||||
, | ||||
телефон | ||||
Заявление на предоставление жилого помещения | ||
Прошу предоставить мне на семью из | человек: я (и супруга/супруг) | |
жилое помещение за счет средств федерального (и областного) бюджета по договору социального найма (в собственность)*. | ||
________________
* Нужное подчеркнуть.
На дату подписания настоящего заявления на учете нуждающихся в жилых | ||||||||||||||||||||
помещениях я (и супруга/супруг) состою (состоим). Номер общей очереди | , | |||||||||||||||||||
номер льготной очереди | . Льготная очередь | |||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||
(наименование льготной очереди) | ||||||||||||||||||||
Супруга (супруг) | , | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, год рождения) | ||||||||||||||||||||
паспортные данные | ||||||||||||||||||||
(серия и номер паспорта; наименование органа, | ||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||
выдавшего паспорт; дата выдачи; код подразделения) | ||||||||||||||||||||
зарегистрирована (зарегистрирован) по адресу: | ||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||
Я отношусь/не отношусь (и супруга/супруг относится/не относится)* к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди: | ||||||||||||||||||||
граждане, страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний, согласно | ||||||||||||||||||||
перечню, установленному уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти; | ||||||||||||||||||||
граждане, жилые помещения которых признаны в установленном порядке | ||||||||||||||||||||
непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат. | ||||||||||||||||||||
Я (и супруга/супруг) проживаю (проживаем): по договору социального найма имеем в собственности | ||||||||||||||||||||
(характеристика жилого помещения: адрес, количество комнат, общая площадь, | ||||||||||||||||||||
жилая площадь, отнесение к специализированному | ||||||||||||||||||||
жилищному фонду) | ||||||||||||||||||||
Заявитель | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | |||||||||||||||||||
Супруга (супруг) | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | |||||||||||||||||||
Дата принятия заявления | " | " | 20 | года | ||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||
Место печати | ||||||||||||||||||||
Отметка о принятии заявления делается сотрудником администрации муниципального образования. | ||||||||||||||||||||