ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ОРДЕРА НА ПРОИЗВОДСТВО АВАРИЙНЫХ РАБОТ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
В Государственную административно-техническую инспекцию | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о Владельце поврежденного объекта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | , тел. | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | , ОГРН | . Сведения о единоличном исполнительном | |||||||||||||||||||||||||||||||||
органе: должность | , Ф.И.О. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о производителе аварийных работ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Договор подряда N | от | , лицензия N | от | . | |||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | , тел. | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | , ОГРН | . Сведения о единоличном исполнительном | |||||||||||||||||||||||||||||||||
органе: должность | , Ф.И.О. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после производства работ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | , тел. | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | , ОГРН | . Сведения о единоличном исполнительном | |||||||||||||||||||||||||||||||||
органе: должность | , Ф.И.О. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Договор подряда N | от | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, прошу выдать ордер на производство аварийных работ на объекте: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(характеристика объекта) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
на земельном участке (кадастровый N | ) по адресу: Санкт-Петербург, район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
, ул. | , д. | , уточнение: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
площадь земельного участка: | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: общая площадь (кв.м): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
в т.ч. тротуар | , проезжая часть | , зона зеленых насаждений | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
грунт | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Производство работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть) ограничения дорожного движения. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Запрашиваемые сроки работ: с | по | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Владелец объекта: | Производитель работ: | Восстановитель благоустройства: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись | М.П. | подпись | М.П. | подпись | М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | Ф.И.О. | Ф.И.О. | |||||||||||||||||||||||||||||||||