ЗАЯВКА | ||||||||||||||
в соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, утвержденными распоряжением ГАТИ | ||||||||||||||
От | ||||||||||||||
(наименование заявителя) | ||||||||||||||
N уведомления о включении работ в адресную программу (банк работ) | . | |||||||||||||
Заказчик: Наименование | ИНН | , | ||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | , | |||||||||||||
Почтовый адрес | , тел. | , Единоличный исполнительный орган: | ||||||||||||
, | Ф.И.О. | . | ||||||||||||
Производитель работ: Наименование | ИНН | , | ||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | , | |||||||||||||
Почтовый адрес | , тел. | , Единоличный исполнительный орган | ||||||||||||
, | Ф.И.О. | . | ||||||||||||
Организация, восстанавливающая благоустройство: Наименование | ||||||||||||||
ИНН | , | |||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | , | |||||||||||||
Почтовый адрес | , тел. | , Единоличный исполнительный орган | ||||||||||||
, | Ф.И.О. | . | ||||||||||||
Вид работ | ||||||||||||||
предусмотренный приложением N 13 к Правилам (нужное отметить) | ||||||||||||||
1. | Земляные работы при инженерных изысканиях | ||
2.1. | Временное ограждение объекта на период строительства, капитального ремонта, реконструкции | ||
2.2. | Временное ограждение опасной зоны или консервации объекта строительства | ||
2.3. | Организация площадок временного складирования материалов, площадок для технологических нужд, бытовых городков на период строительства (в т.ч. установка временных ограждений для этих целей) | ||
3. | Производство работ при комплексном благоустройстве городских территорий | ||
4. | Земляные работы при устройстве инженерных коммуникаций, не являющихся объектами капитального строительства, ремонте дорог, рельсовых путей, инженерных сетей, внутриквартальных территорий, стационарных дорожных ограждений и направляющих устройств, забивка шпунта, устройство свай, аварийно-предупредительные работы | ||
5. | Земляные работы при установке объектов 3-й категории сложности, установка постоянных ограждений, элементов городской инфраструктуры | ||
6. | Установка отдельно стоящих рекламных конструкций при заглублении более 0,3 м | ||
7. | Размещение строительных лесов | ||
8. | Земляные работы при устройстве дополнительных входов в здания | ||
Всего отмечено | |||
взамен ордера N | от | ||||||||||||||||||||||||||||||||
по адресу: район | , ул., | дом | ,уточнение: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: протяженность (м) | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
площадь (кв.м) | , в т.ч. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
проезжая часть | , зона зеленых насаждений | , грунт | , | ||||||||||||||||||||||||||||||
тротуар: асфальт | , плитка | , набивные дорожки | , | ||||||||||||||||||||||||||||||
иное а/б покрытие | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Запрашиваемые сроки работ: с | по | . | |||||||||||||||||||||||||||||||
Заказчик: | Производитель работ: | Восстановитель благоустройства: | |||||||||||||||||||||||||||||||
подпись | М.П. | подпись | М.П. | подпись | М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | Ф.И.О. | Ф.И.О. | |||||||||||||||||||||||||||||||
СОГЛАСОВАНИЕ ПРОИЗВОДСТВА РАБОТ
Согласовано | Отказано в согласовании | |||
Подпись, Ф.И.О., должность, печать | Дата | Основания, подпись, Ф.И.О., должность, печать | Дата | |
Комитет по транспорту | ||||
Управление Госавтоинспекции ГУВД по г.СПб и ЛО | ||||
ГУ ЦКБ | ||||
КБДХ | ||||
Владелец территории | ||||
Отдел Геолого-геодезической службы КГА | ||||
СПб ГУП "Экострой" | ||||
Администрация района Санкт-Петербурга | ||||
Федеральная служба охраны РФ | ||||
КГИОП | ||||