В АДМИНИСТРАЦИЮ _________________ РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА | ||||||||||||||||||||||||||||||
от гр. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрирован(а) по месту жительства (пребывания) | ||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт, серия | N | кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи | телефон | |||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу назначить мне в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81 "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей": единовременное пособие при рождении ребенка ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет | ||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество ребенка) | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | года рождения. | ||||||||||||||||||||||||||||
В браке состою, не состою. Не работаю с | ||||||||||||||||||||||||||||||
Отец (мать) ребенка (детей) не работает с | ||||||||||||||||||||||||||||||
Родительских прав не лишены (лишены) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительные сведения: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Ребенок проживает совместно со мной, по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Выплату пособия прошу перечислять: | ||||||||||||||||||||||||||||||
(указать N п/о либо N отделения банка и счета) | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | ||||||||||||||||||||||||||
Заявление гр. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||
принято | " | " | 20 | г. | и зарегистрировано под N | |||||||||||||||||||||||||
Специалист ОСЗН | ||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||
РАСПИСКА | ||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление гр. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||
принято | " | " | 20 | г. | и зарегистрировано под N | |||||||||||||||||||||||||
Специалист ОСЗН | ||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) |