Согласие на обработку персональных данных | |||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||
Пол | |||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | |||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства) | |||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания | |||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) | |||||||||||||||||||||||
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр.Шаумяна, д.20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000), на обработку персональных | |||||||||||||||||||||||
данных | . | ||||||||||||||||||||||
(своих/несовершеннолетних детей, указанных в заявлении - выбрать нужное) | |||||||||||||||||||||||
Подпись: | / | / | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||||||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (выдается гражданину) | |||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||
должность лица, принявшего документы | дата | зарегистрировано под N | подпись | расшифровка подписи | |||||||||||||||||||