Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции "Проведение выездных проверок осуществления органами местного самоуправления муниципальных образований Ленинградской области отдельных государственных полномочий Ленинградской области в сфере архивного дела" (с изменениями на 29 июня 2018 года) (утратил силу с 28.12.2022 на основании приказа Архивного управления Ленинградской области от 27.12.2022 N 25-П)

АКТ
о воспрепятствовании осуществления уполномоченным лицом органа, осуществляющего государственный надзор (контроль), служебных обязанностей

"

"

20

г.

г.

(дата составления)

(место составления)

(должность, фамилия, инициалы лица, составившего акт)

при проведении выездной проверки:

(полное наименование органа местного самоуправления)

"

"

20

г. в соответствии с

(реквизиты распоряжения Архивного комитета о проведении проверки)

,

предусматривающим

(мероприятия по выполнению проверяемым органом местного самоуправлении, главой администрации

муниципального образования, иным уполномоченным должностным лицом или уполномоченным

представителем проверяемого органа местного самоуправления обязательных требований)

работник Архивного комитета, уполномоченный на проведение проверки, не смог

выполнить задание, так как

(не обеспечено присутствие главы администрации муниципального образования, иного уполномоченного должностного лица

или уполномоченного представителя органа местного самоуправления, ответственных за организацию и проведение мероприятий по выполнению

обязательных требований, глава администрации администрации муниципального образования, иное уполномоченное должностное лицо

или уполномоченный представитель органа местного самоуправления, необоснованно уклоняются от проведения проверки

,

или представления необходимых для работы проверяющего сведений (информации), материалов и документов, отказано в доступе в здание и (или) иное служебное помещение проверяемой организации)

что привело к невозможности проведения проверки в целом (или по отдельным

проверяемым вопросам)

(указать соответствующие вопросы)

Акт составлен

на листах в 2 экземплярах в присутствии

Подпись лица, составившего акт

(Ф.И.О.)

(подпись)

С актом ознакомлен, экземпляр акта получен.

(Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица)

(подпись, дата)

Пометка об отказе в ознакомлении с актом проверки

(подпись проверяющего)