ПРОТОКОЛ ЦПМПК | |||||||||
Дата проведения ЦПМПК | |||||||||
СПб: | |||||||||
N протокола: | |||||||||
Общие сведения о ребенке: | |||||||||
1. Ф.И.О. | |||||||||
2. Год и месяц рождения | |||||||||
3. Место проживания | |||||||||
4. Адрес постоянной прописки | |||||||||
5. Образовательное учреждение: | |||||||||
школа (N школы, класс, программа обучения) | |||||||||
ДОУ (N детского сада, специализация) | |||||||||
6. Инвалид (указать по какому заболеванию): | |||||||||
психическому, неврологическому, соматическому, по зрению, по слуху, по речи, по заболеванию опорно-двигательного аппарата, по сочетанной патологии. | |||||||||
7. Кто представляет ребенка на комиссию: | |||||||||
мать (Ф.И.О.) | отец (Ф.И.О.) | опекун (Ф.И.О.) | представитель д/д (Ф.И.О.) | ||||||
учреждение для детей, лишенных попечения родителей (отметить): | |||||||||
- детский дом N | - школа-интернат N | - приют | |||||||
- воспитательный детский дом | - социальная гостиница | ||||||||
Результаты медицинского обследования: | |||||||||
1. Соматическое состояние: | |||||||||
2. Неврологическое состояние: | |||||||||
3. Психическое состояние: | |||||||||
4. Заключение отоларинголога о состоянии органа слуха: | |||||||||
5. Заключение офтальмолога о состоянии органа зрения: | |||||||||
6. Данные дополнительных обследований: | |||||||||
Результаты психологического обследования: | |||||||||
1. Уровень интеллектуального развития по данным обследования стандартизированными методиками соответствует: | |||||||||
2. Особенности развития познавательной деятельности: | |||||||||
3. Особенности поведения и эмоционально-волевой регуляции: | |||||||||
Результаты педагогического обследования: | |||||||||
1. Родной язык ребенка: | |||||||||
2. Данные логопедического обследования: | |||||||||
3. Знания и навыки по программному материалу дошкольного учреждения или школы: | |||||||||
Заключение | |||||||||
1. Диагноз состояния соматического и нервно-психического здоровья: | |||||||||
2. Рекомендации: | |||||||||
Председатель ЦПМПК | |||||||||
Заместитель председателя | |||||||||
Члены ГМПМП Комиссии | |||||||||