Об утверждении Административного регламента исполнения Комитетом по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности государственной функции по принятию по согласованию с ... (с изменениями на 22 февраля 2012 года) (утратило силу с 05.08.2016 на основании распоряжения Комитета по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности Санкт-Петербурга от 04.08.2016 N 193-р)

На бланке предприятия,

организации

Комитет по природопользованию,
охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности

Заявка
на предоставление участков недр для сбора минералогических, палеонтологических и других геологических коллекционных материалов

1.

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения,

фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для физического лица)

просит предоставить право пользования участком недр с целью сбора (наименование геологических коллекционных материалов, сбор которых предполагает осуществлять

заявитель)

2. Сбор геологических коллекционных материалов осуществляется с целью (сведения о цели сбора (научно-исследовательская, учебная, познавательная и др.)

3. Сведения о географическом и административном положении площади (объекта) сбора с указанием его наименования и расстояния до ближайшего населенного пункта

(указание границ площади, в пределах которой предполагается осуществлять сбор геологических коллекционных материалов)

5*.

(сведения о предполагаемых объемах и сроках сбора)

Приложения согласно описи

листов

Подпись руководителя (владельца)

/расшифровка/

"

"

20

г.

Печать

Заявка представляется в двух экземплярах