[На бланке Комитета]
АКТ N _________ | |||||||||||||||
" | " | 200 | г. | Санкт-Петербург | |||||||||||
Объект проверки | |||||||||||||||
наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||
Адрес | |||||||||||||||
местонахождение, тел./факс | |||||||||||||||
Составлен | |||||||||||||||
должность, Ф.И.О. лиц(а), составившего(их) акт | |||||||||||||||
в присутствии | |||||||||||||||
должность, Ф.И.О. представителя юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||
Цель отбора | |||||||||||||||
Время отбора | |||||||||||||||
Место отбора проб (с указанием N пробы) | |||||||||||||||
Характеристика пробоотборного устройства | |||||||||||||||
Характеристика пробы | |||||||||||||||
разовая, осредненная (период осреднения) | |||||||||||||||
Особые отметки | |||||||||||||||
Отбор проб воды произведен согласно ГОСТ Р 51592-2000 "Вода. Общие требования к отбору проб". |
Контролируемые показатели:
Место отбора | ||||
Шифр/объем емкости | ||||
Время отбора | ||||
Контролируемые показатели | ||||
РН | ||||
Взвеш. в-ва | ||||
Сухой остаток | ||||
БПК-5 | ||||
БПК полн. | ||||
ХПК | ||||
Азот общ. | ||||
Азот аммон. | ||||
Нитриты | ||||
Нитраты | ||||
Р фосфатов | ||||
Фосфор общ. | ||||
Сульфаты | ||||
Сульфиды | ||||
Сульфиты | ||||
Хлориды | ||||
СПАВ анион. | ||||
Фенолы | ||||
Формальдегид | ||||
Нефтепродукты | ||||
Железо | ||||
Медь | ||||
Цинк | ||||
Хром 6+ | ||||
Хром 3+ | ||||
Хром общ. | ||||
Алюминий | ||||
Кадмий | ||||
Марганец | ||||
Свинец | ||||
Ртуть | ||||
К настоящему акту прилагаются: | |||||||||
Государственный(е) инспектор(а) Санкт-Петербурга по охране природы: | |||||||||
Ф.И.О., должность | подпись | ||||||||
Ф.И.О., должность | подпись | ||||||||
Лица, участвующие в проверке: | |||||||||
Ф.И.О., должность | подпись | ||||||||
Ф.И.О., должность | подпись | ||||||||
Представители предприятия: | |||||||||
Ф.И.О., должность | подпись | ||||||||
Ф.И.О., должность | подпись | ||||||||
Пробы для проведения анализа направлены в: | |||||||||
" | " | 200 | г. |