[На бланке Комитета]
Акт N ________ | ||||||||||||||
Санкт-Петербург | 20 | |||||||||||||
(Дата составления акта) | ||||||||||||||
(Время составления акта) | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. по адресу: | |||||||||||
(место проведения проверки) |
На основании: | ||||||||
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки) | ||||||||
была проведена проверка в отношении: | ||||||||
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого или среднего предпринимательства) | ||||||||
Продолжительность проверки: | ||||||||
Правовые основания проведения проверки: | ||||||||
(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка; ссылка на положения нормативных правовых актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки) | ||||||||
Акт составлен: | ||||||||
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля) | ||||||||
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки, заверенной должностным лицом, проводившим проверку, ознакомлен: (заполняется при проведении выездной | ||||||||
проверки) | ||||||||
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время) | ||||||||
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: | ||||||||
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства) | ||||||||
Вид проверки: | ||||||||
(плановая/внеплановая) | ||||||||
Форма проверки: | ||||||||
(документарная, выездная) | ||||||||
Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведение проверки: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку) | ||||||||
Лица, привлекаемые к проведению проверки: | ||||||||
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций) | ||||||||
При проведении проверки присутствовали: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) | ||||||||
В ходе проведения проверки установлено: | ||||||||