О внесении изменений в постановление Правительства Ленинградской области от 31 июля 2006 года N 235 "О мерах по реализации в Ленинградской области подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению ... (с изменениями на 07.09.2012)

(руководителю органа местного самоуправления)

от гражданина (гражданки)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне,

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

, выданный

"

"

года, государственный жилищный сертификат

для приобретения жилого помещения на территории

.

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт

, выданный

"

"

года, проживает по адресу:

;

дети:

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

,

выданный

"

"

года,

проживает по адресу:

;

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

,

выданный

"

"

года,

проживает по адресу:

.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт

, выданный

"

"

года.

В соответствии с

отношусь

(наименование нормативного акта)

к категории

(наименование категории граждан, имеющих право на получение

,

социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений)

и состою в очереди с

"

"

года в

.

(место постановки на учет)

Учетное дело N

.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем)*.

Согласен (согласна) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий (получение жилых помещений) после приобретения жилого помещения с использованием средств социальной выплаты.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)

.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен (ознакомлена) и обязуюсь их выполнять.

(фамилия, инициалы заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)

;

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

2)

;

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

3)

;

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

4)

.

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)