(Форма)
ВЫПИСКА | ||
, | ||
(наименование органа исполнительной власти, выдавшего государственный жилищный сертификат) | ||
полученных "__"_______ 20__ года в соответствии с приказом государственного заказчика подпрограммы от "__"_________ 20_ года N _____, в отношении категорий граждан, указанных в подпункте ___ пункта 5 Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов от "__" ________ 20__ года N ____ | ||
N п/п | Сертификат | Данные о владельце сертификата и членах его семьи | Субъект Российской Федерации, избранный для постоянного проживания* | ||||||||
серия | номер | дата выдачи | размер предоставляемой социальной выплаты (руб.) | фамилия, имя, отчество владельца сертификата и членов его семьи | степень родства* | паспорт гражданина Российской Федерации | число, месяц, год рождения | ||||
номер | дата выдачи | кем выдан | |||||||||
________________
* Указывается степень родства членов семьи по отношению к владельцу сертификата (мать, отец, супруга, супруг, дочь, сын). В случае совместного проживания с гражданином - участником подпрограммы иных лиц, в том числе признанных в судебном порядке членами его семьи, делается отметка "прочие".
Всего Место печати | ||
(подпись) | (фамилия, инициалы уполномоченного лица органа исполнительной власти) | |
(подпись) | (фамилия, инициалы, должность уполномоченного лица, ведущего реестр) | |