Об утверждении административного регламента (утратило силу с 08.10.2011 на основании распоряжения Гостехнадзора Санкт-Петербурга от 15.09.2011 N 18-р)

АКТ РАССМОТРЕНИЯ ПРЕТЕНЗИЙ

Место составления акта

(Ф.И.О. собственника (владельца), наименование юридического лица, почтовый адрес)

Составлен комиссией в составе:

Представитель предприятия-поставщика (изготовителя)

(Ф.И.О., должность)

Представитель гостехнадзора

(Ф.И.О., должность)

Представитель собственника (владельца)

(Ф.И.О., должность)

Члены комиссии:

(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)

на машину или оборудование

наименование машины или оборудования

марки

, дата ремонта

,

дата ввода машины или оборудования в эксплуатацию (после реализации, ремонта)

Предприятие-поставщик (изготовитель, сервисная организация)

заводской номер

, номер двигателя

машина наработала со времени ввода в эксплуатацию

часов (дней), при работе

указать тип работ

Неисправность машины или оборудования выразилась

(оборотная сторона)

Выявленные нарушения правил эксплуатации

Вывод комиссии

Расходы по восстановлению машины или оборудования подлежат оплате

Для восстановления машины или оборудования необходимо заменить следующие

агрегаты (узлы, детали)

наименование агрегатов (узлов, деталей), N по каталогу

Предприятие-поставщик (изготовитель) должен поставить по адресу

следующие агрегаты (узлы, детали)

Представитель предприятия-поставщика
(изготовителя) сервисной организации)

Представитель (собственника)

(подпись)

(подпись)

"

"

200

г.

"

"

200

г.

Представитель инспекции
гостехнадзора

Другие члены комиссии:

(подпись)

"

"

200

г.

Ремонтные работы по восстановлению машины или оборудования завершены

дата

должность, подпись, Ф.И.О.

Отремонтированная машина или оборудование возвращена собственнику (владельцу)

дата

должность, подпись, Ф.И.О.

Представитель предприятия-поставщика (изготовителя) сервисной организации)

Представитель (собственника)

подпись, Ф.И.О.

подпись, Ф.И.О.