Об утверждении административного регламента (утратило силу с 08.10.2011 на основании распоряжения Гостехнадзора Санкт-Петербурга от 15.09.2011 N 18-р)

В Гостехнадзор Санкт-Петербурга

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие представителей Гостехнадзора Санкт-Петербурга в работе комиссии по рассмотрению претензий владельцев поднадзорных машин и оборудования по поводу ненадлежащего качества проданной или отремонтированной техники

Прошу принять участие в работе комиссии по рассмотрению претензии по поводу

ненадлежащего качества (или отремонтированной)

(наименование транспортного средства)

Марка

Завод-изготовитель

Год выпуска

Основной вед. мост N

Заводской N

Цвет

Двигатель (модель)

Паспорт самоходной машины

серия

N

Двигатель N

Свид. о регистрации  

серия

N

Коробка п.п. N

Гос. регистр. знак  

серия

N

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

Особые отметки:

Цель работы комиссии:

(определение и классификация дефектов машин и оборудования и т.д.)

Сведения о собственнике машины

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Удостоверение личности

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес проживания

(район (город), населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)

Представитель собственника

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Удостоверение личности

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес проживания

(район (город), населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)

Доверенность

(когда, кем выдана, номер реестра)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Результат рассмотрения прошу выдать на руки/выдать через Многофункциональный центр (нужное подчеркнуть).

Отметка о принятии документов:

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении:

Принять участие в работе комиссии: