Недействующий

Об утверждении административного регламента (утратило силу с 23.09.2011 на основании распоряжения Гостехнадзора Санкт-Петербурга от 05.08.2011 N 13-р)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники по предоставлению
государственной услуги проведения оценки технического
состояния и определения остаточного ресурса
поднадзорных машин и оборудования по запросам
владельцев, государственных и иных органов,
а также взимания сборов, установленных
законодательством

В Гостехнадзор Санкт-Петербурга

от

(полное наименование юридического лица - собственника техники

и его юридический адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение оценки технического состояния и определение остаточного ресурса машин и оборудования

Просим произвести оценку

(наименование транспортного средства)

Марка

Завод-изготовитель

Год выпуска

Основной вед. мост N

Заводской N

Цвет

Двигатель (модель)

Паспорт самоходной машины

серия

Двигатель N

Свид. о регистрации

серия

Коробка п.п. N

Гос. регистр. знак

серия

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

Особые отметки:

Цель оценки:

(определение технического состояния и остаточного ресурса машин и оборудования и т.д.)

Оформление доверяется провести

(фамилия, имя, отчество, наименование документа),

удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

Подпись руки которого

удостоверяем

Руководитель предприятия

фамилия, и.о.

Главный бухгалтер

фамилия, и.о.

М.П.

г.

Результат рассмотрения прошу выдать на руки/выдать через Многофункциональный центр (нужное подчеркнуть).

Отметка о принятии документов:

Оценку провести:

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении:

Выданы: Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса

машины (оборудования)

от

, получил:

(подпись, Ф.И.О.)

г.