В Гостехнадзор Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу произвести оценку | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование транспортного средства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Марка | Завод-изготовитель | |||||||||||||||||||||||||||||||
Год выпуска | Основной вед. мост N | |||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской N | Цвет | |||||||||||||||||||||||||||||||
Двигатель (модель) | Паспорт самоходной машины | серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||
Двигатель N | Свид. о регистрации | серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||
Коробка п.п. N | Гос. регистр. знак | серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Особые отметки: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Цель оценки: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(определение технического состояния и остаточного ресурса машин и оборудования и т.д.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о собственнике машины | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Удостоверение личности | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес проживания | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(район (город), населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Представитель собственника | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Удостоверение личности | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес проживания | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(район (город), населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверенность | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(когда, кем выдана, номер реестра) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Результат рассмотрения прошу выдать на руки/выдать через Многофункциональный центр (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка о принятии документов: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Оценку провести: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Выданы: Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса | ||||||||||||||||||||||||||||||||
машины (оборудования) | от | N | , получил: | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||