О внесении изменений в постановление Правительства Ленинградской области от 25 ноября 2004 года N 279 "Об утверждении Положения о порядке выплаты в Ленинградской области социального пособия и возмещения расходов на погребение умерших граждан отдельных ... (утратило силу с 02.03.2019 на основании постановления Правительства Ленинградской области от 15.02.2019 N 53)

Приложение 2
к Положению...

(Форма)

     

ЗАЯВЛЕНИЕ

Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню услуг по погребению на следующих умерших граждан отдельных категорий:

1. Умершие граждане, не имеющие супруга (супруги), близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

Перечисленные граждане проживали на территории _________________ муниципального образования, не являлись пенсионерами и не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти.

2. Мертворожденные дети по истечении 196 дней беременности, не имеющие близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами внутренних дел:

Приложение: справки о смерти (для детей - справка о рождении) ____ штук.

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем. Против проверки представленных сведений не возражаем. Предупреждены об ответственности за представление ложных сведений.

     
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"

Электронный текст документа

подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по: