О внесении изменений в постановление Правительства Ленинградской области от 25 ноября 2004 года N 279 "Об утверждении Положения о порядке выплаты в Ленинградской области социального пособия и возмещения расходов на погребение умерших граждан отдельных ... (утратило силу с 02.03.2019 на основании постановления Правительства Ленинградской области от 15.02.2019 N 53)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

,

паспорт

,

(серия, номер, кем, когда выдан)

телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью

моего (моей)

,

(мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, сына, дочери и т.д.)

,

(фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)

проживавшего (проживавшей) по адресу:

,

который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не подлежал (не подлежала) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не работал).

Погребение умершего осуществлено за мой счет.

Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю.

Против проверки представленных сведений не возражаю.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление ложных сведений.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения социального пособия на погребение.

Приложение: справка о смерти.

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

года

Заявление

принято и зарегистрировано

(фамилия, инициалы заявителя)

в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение под

N

.

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

года

(линия отреза)

РАСПИСКА
о приеме заявления на выплату социального пособия на погребение

Заявление

принято и зарегистрировано

(фамилия, инициалы заявителя)

в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение под

N

.

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

года