ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
(в районный МФЦ по месту регистрации/постановки на учет) | |||
(наименование государственной услуги) | |||
Я, | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
и члены моей семьи: | |||
, родственное отношение | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
, родственное отношение | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
, родственное отношение | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
, родственное отношение | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
прошу предоставить мне (нам) вышеуказанную государственную услугу в связи с | |||
(указать причину) | |||
С Перечнем оснований для отказа в предоставлении государственной услуги ознакомлен(а). | |||
Опись сдаваемых документов: | |||
N п/п | Наименование | Кол-во листов |
Согласен(на) на обработку персональных данных моих и членов моей семьи, а также на запрос и получение необходимых сведений и документов в иных учреждениях и организациях.
" | " | 200 | г. | ||||||
(подпись заявителя) | |||||||||
(подпись члена семьи) | (Ф.И.О.) | ||||||||
(подпись члена семьи) | (Ф.И.О.) | ||||||||
(подпись члена семьи) | (Ф.И.О.) | ||||||||
(подпись члена семьи) | (Ф.И.О.) | ||||||||