Об утверждении Административного регламента исполнения Комитетом по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности государственной функции по осуществлению регионального государственного ... (с изменениями) (утратило силу с 10.05.2016 на основании распоряжения Комитета по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности Санкт-Петербурга от 06.05.2016 N 101-р)

АКТ N _____
проверки использования и охраны водных объектов

"

"

200

г.

Санкт-Петербург

В соответствии с Водным кодексом Российской Федерации от 03.06.2006 N 74-ФЗ, постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.04.2004 N 530 "О Комитете по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности" и на основании:

Плана проведения мероприятий по контролю или на основании обращения, полученной информации, жалобы

должность, Ф.И.О. лиц(а)

в период с

по

провел(и)

мероприятия по контролю и надзору за использованием и охраной водных  объектов

плановые или внеплановые

в отношении

тип, наименование, идентификатор проверяемого водного объекта

в присутствии

должность, Ф.И.О.

при участии

должность, Ф.И.О.

В результате проверки установлено:

Нарушения, выявленные при проверке:

К настоящему акту прилагаются:

Государственный(е) инспектор(ы) Санкт-Петербурга по контролю и надзору за использованием и охраной водных объектов:

Ф.И.О., должность

подпись

Ф.И.О., должность

подпись

Лица, участвующие в проверке:

Ф.И.О., должность

подпись

Ф.И.О., должность

подпись

Присутствующие лица:

Ф.И.О., должность

подпись

Ф.И.О., должность

подпись

Акт составлен в

экземплярах, на

страницах.

1 экз.

2 экз.

Копию настоящего акта получил(а):

"

"

200

г.

Ф.И.О., должность представителя юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

подпись

Акт выслан заказной корреспонденцией с уведомлением

"

"

200

г.