(Форма)
УТВЕРЖДАЮ | |||||||
(подпись, инициалы, фамилия руководителя организации-заказчика) | |||||||
" | " | 20 | года | ||||
АКТ |
, с целью определения объемов работ | ||||||||||||
(наименование связываемых объектов сельскохозяйственного назначения между собой и (или) с дорогами общего пользования) | ||||||||||||
Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе: | ||||||||||||
председатель комиссии | руководитель организации-заказчика | |||||||||||
члены комиссии: | представитель администрации муниципального образования | |||||||||||
представитель организации-подрядчика | ||||||||||||
представитель организации-заказчика | ||||||||||||
составили настоящий акт в том, что нами | " | " | 20 | года | ||||||||
произведено обследование автомобильной дороги, связывающей | ||||||||||||
, | ||||||||||||
(наименование связываемых объектов сельскохозяйственного назначения между собой и (или) с дорогами общего пользования) | ||||||||||||
района. | ||||||||||||
1. В ходе обследования установлено: | ||||||||||||
(описание текущего состояния автомобильной дороги) | ||||||||||||
Требуется проведение работ по | ||||||||||||
(строительству, реконструкции, капитальному ремонту или ремонту) | ||||||||||||
автомобильной дороги. | ||||||||||||
2. Описание мер по ликвидации, намечаемые виды работ |
N п/п | Протяженность, м | Состояние элементов существующей автомобильной дороги | Намечаемые виды работ по устранению дефектов (в соответствии с приказом Минтранса России от 12 ноября 2007 года N 122) | Единица измерения | Количество |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
3. Выводы комиссии: | ||||
Председатель комиссии | ||||
/ | / (подпись, инициалы, фамилия) | |||
Члены комиссии: | ||||
/ | / (подпись, инициалы, фамилия) | |||
/ | / (подпись, инициалы, фамилия) | |||
/ | / (подпись, инициалы, фамилия) | |||
/ | / (подпись, инициалы, фамилия) |