(Форма)
В штаб народной дружины | |||
(наименование городского | |||
(сельского) поселения или городского округа) | |||
от гражданина | |||
(фамилия, имя, отчество, | |||
дата рождения) | |||
(адрес, телефон, место работы) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||
Прошу принять меня в члены народной дружины | . | ||||||||||
С Положением о народных дружинах в Ленинградской области ознакомлен. Права и обязанности народного дружинника мне разъяснены. Я полностью дееспособен, не судим и не привлечен к уголовной ответственности, на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств не состою, заболеваний или физических недостатков, препятствующих выполнению обязанностей народного дружинника, не имею. Даю согласие на проверку необходимых сведений и персональных данных. | |||||||||||
(фамилия, инициалы) | (подпись) | ||||||||||
" | " | 20 | года | ||||||||