Об учреждении знака отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью" (с изменениями на 22 марта 2024 года)

Наградной лист к награждению знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью"

(с изменениями на 30 декабря 2022 года)

1. Фамилия

Имя, отчество

2. Должность, место работы

(точное наименование организации)

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район,

поселок, село, деревня)

5. Образование

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание

7. Какими государственными наградами Российской Федерации, наградами Ленинградской области награжден(а) и даты награждений

8. Домашний адрес

9. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год

Должность с указанием организации

Местонахождение организации

поступления

ухода

Сведения в пунктах 1-9 соответствуют данным трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности, предусмотренным Трудовым кодексом Российской Федерации.

Место печати

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью"

Кандидатура

рекомендована собранием

коллектива предприятия, учреждения, организации

(наименование предприятия, учреждения, организации,

дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель предприятия,
учреждения, организации

Председатель собрания коллектива

(подпись)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

(фамилия и инициалы)

Место печати

"

"

года

СОГЛАСОВАНО:

(глава администрации муниципального района (городского округа) Ленинградской области)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

Место печати

"

"

года

СОГЛАСОВАНО:

(руководитель органа исполнительной власти Ленинградской области)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

Место печати

"

"

года

СОГЛАСОВАНО:

(вице-губернатор Ленинградской области или член Правительства Ленинградской области)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

Место печати

"

"

года