АНКЕТА | |||||||||||||||||||||||||||
1. Полное наименование организации или индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||
2. ИНН | |||||||||||||||||||||||||||
3. Место нахождения (юридический адрес) | |||||||||||||||||||||||||||
4. Фактический адрес | |||||||||||||||||||||||||||
5. Адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||||
6. Дата регистрации | |||||||||||||||||||||||||||
7. Основной вид экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного | |||||||||||||||||||||||||||
реестра индивидуальных предпринимателей | |||||||||||||||||||||||||||
8. Размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на | |||||||||||||||||||||||||||
добавленную стоимость за период осуществления деятельности | |||||||||||||||||||||||||||
9. Средняя численность работников с учетом всех работников за период | |||||||||||||||||||||||||||
осуществления деятельности | |||||||||||||||||||||||||||
10. Наименование предполагаемого бизнес-проекта | |||||||||||||||||||||||||||
11. Запрашиваемый размер субсидии | |||||||||||||||||||||||||||
12. Цели расходования субсидии | |||||||||||||||||||||||||||
(указывается одна из перечисленных целей: затраты по регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя, затраты, связанные с началом предпринимательской деятельности, выплата по передаче прав на франшизу) | |||||||||||||||||||||||||||
13. Данные индивидуального предпринимателя или учредителя(ей) юридического лица (в случае если учредителями юридического лица являются несколько физических лиц, то заполняется на каждого учредителя): | |||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||||||||||||
Телефон домашний | телефон мобильный | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | . | . | |||||||||||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||||||||||||
Образование, специальность | |||||||||||||||||||||||||||
(учебное заведение, факультет) | |||||||||||||||||||||||||||
N диплома | |||||||||||||||||||||||||||
Паспорт серия | N | когда выдан | . | . | |||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||
Предыдущее место работы | |||||||||||||||||||||||||||
Принадлежность индивидуального предпринимателя или учредителя(ей) юридического лица к одной из следующих приоритетных целевых групп: - работники, находящиеся под угрозой массового увольнения (установление неполного рабочего времени, временная приостановка работ, предоставление отпуска без сохранения заработной платы, мероприятия по высвобождению работников) | |||||||||||||||||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||||||||||||||||
- военнослужащие, уволенные в запас в связи с сокращением Вооруженных сил | |||||||||||||||||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||||||||||||||||
14. Руководитель юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||
(должность) | |||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||||||||||||
Телефон домашний | телефон мобильный | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | . | . | |||||||||||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||||||||||||
Образование, специальность | |||||||||||||||||||||||||||
(учебное заведение, факультет) | |||||||||||||||||||||||||||
N диплома | |||||||||||||||||||||||||||
Паспорт серия | N | когда выдан | . | . | |||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||
Предыдущее место работы | |||||||||||||||||||||||||||
15. Главный бухгалтер (в случае если обязанности главного бухгалтера исполняет руководитель юридического лица, то для заполнения обязательно только поля: Фамилия, Имя, Отчество) | |||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||||||||||||
Телефон домашний | телефон мобильный | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | . | . | |||||||||||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||||||||||||
Образование, специальность | |||||||||||||||||||||||||||
(учебное заведение, факультет) | |||||||||||||||||||||||||||
N диплома | |||||||||||||||||||||||||||
Паспорт серия | N | когда выдан | . | . | |||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||
Примечание: Все поля в анкете обязательны для заполнения. | |||||||||||||||||||||||||||
С условиями специальной программы "Гранты начинающим субъектам малого предпринимательства на создание собственного бизнеса" ознакомлен и согласен. Полноту и достоверность представленной информации гарантирую. В дополнение предоставляем копию(и) паспорта(ов) индивидуального предпринимателя или учредителя(ей) юридического лица и документы, подтверждающие принадлежность к приоритетным целевым группам, указанным в п.13 настоящей анкеты. | |||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись руководителя) | (Фамилия) | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись гл. бухгалтера) | (Фамилия) | ||||||||||||||||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||||||||||||||