О внесении изменений в распоряжение Комитета по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями от 07.11.2005 N 16-р (утратило силу на основании распоряжения Комитета по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями Санкт-Петербурга от 07.02.2023 N 18-р)

5.

Фактический адрес (место нахождения)

5.1

Постоянно действующего исполнительного органа

Иного органа

Лица, имеющего право действовать от имени общественного объединения без доверенности

(нужное отметить знаком - V)

5.2

(наименование органа)

5.3

Адрес в Российской Федерации

5.3.1. Почтовый индекс

5.3.2. Субъект Российской Федерации

5.3.3. Район

5.3.4. Город

5.3.5. Населенный пункт

5.3.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

5.3.7. Номер дома (владение) дом

5.3.8. Корпус (строение)

5.3.9. Квартира (офис)

5.4

Контактный телефон

5.4.1. Код

5.4.2. Телефон

5.5. Факс

6.

Электронная почта:

7.

Адрес в сети Интернет: http://

8.

Юридический адрес

8.1. Почтовый адрес

8.2. Субъект Российской Федерации

8.3. Район

8.4. Город

8.5. Населенный пункт

8.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

8.7. Номер дома (владение) дом

8.8. Корпус (строение)

8.9. Квартира (офис)

9.

Сведения о регистрации

9.1. Регистрационный номер

9.2. Дата регистрации

9.3. Наименование регистрирующего органа

Сведения о регистрации до 1 июля 2002 года

9.4. Регистрационный номер

9.5. Дата регистрации

9.6. Наименование регистрирующего органа

10. Сведения о постановке на налоговый учет

10.1. ИНН

10.2. КПП

10.3. Дата постановки на учет

10.4. Место постановки на учет

10.5. ОКОНХ

10.6. ОКПО

11. Сведения о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

Основной государственный регистрационный номер

Дата внесения записи

12. Сведения о руководителе общественного объединения

Должность

12.1. Фамилия

12.2. Имя

12.3. Отчество

12.4. ИНН лица (при его наличии)

12.5. Документ, удостоверяющий личность

12.5.1. Вид документа

12.5.2. Серия

12.5.3. Номер

12.5.4. Дата выдачи

12.5.5. Кем выдан

12.5.6. Код подразделения

12.6. Адрес места жительства в Российской Федерации

12.6.1. Почтовый индекс

12.6.2. Субъект Российской Федерации

12.6.3. Район

12.6.4. Город

12.6.5. Населенный пункт

12.6.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

12.6.7. Номер дома (владение) дом

12.6.8. Корпус (строение)

12.6.9. Квартира (офис)

12.7. Контактный телефон

12.7.1. Код

12.7.2. Телефон

12.8. Факс

13. Сведения о лице, имеющем право действовать от имени общественного объединения

13.1. Фамилия

13.2. Имя

13.3. Отчество

13.4. Должность

13.5. ИНН лица (при его наличии)

13.6. Контактный телефон

13.7.1. Код

13.7.2. Телефон

13.8. Факс

14. Сведения об учредителях общественного объединения

14.1. Количество учредителей:

физических лиц;

юридических лиц.

N п/п

Для физических лиц/для юридических лиц
Ф.И.О./Наименование

Адрес

Телефон

15. Члены (участники) общественного объединения

15.1. Возраст и кол-во:

10-14 лет

15-19 лет

20-24 лет

25-29 лет

старше 29 лет

15.2. Социальная категория

Молодежь

Дети

Женщины

Семьи

Этническая общность

Наркозависимые

Общественные объединения

15.3. Род деятельности

Учащиеся

Студенты

Специалисты

Творческие работники

Ученые

Преподаватели

Работодатели

Спортсмены

15.4. Всего сотрудников:

чел., в т.ч.: 15.4.1. Оплачиваемых

15.4.2. Неоплачиваемых

15.4.3. Волонтеров

.

16. Сведения об органах управления

16.1. Наименование высшего руководящего органа

16.2. Наименование иных руководящих органов

17. Уставные цели общественного объединения

18. Вид (профиль) деятельности общественного объединения

Объединение по интересам (любительское)

Творческая деятельность в сфере искусства

Научно-образовательная деятельность

Развитие физкультуры и спорта

Экологическая и природоохранная деятельность

Правозащитная деятельность

Социальная помощь и поддержка

Благотворительная деятельность

Общественно-политическая деятельность

19. Целевая группа (клиенты, получатели услуг) общественного объединения.

19.1. Количество клиентов (в год)

чел.

19.2. Социальная категория (отметить или вписать)

Молодежь

Дети

Женщины

Семьи

Этническая общность

Наркозависимые

Общественные объединения

19.3. Род деятельности (отметить или вписать)

Учащиеся

Студенты

Специалисты

Творческие работники

Ученые

Преподаватели

Работодатели

Спортсмены

20. Виды услуг, оказываемых общественным объединением (отметить или вписать)

Консультирование

Обучение, просвещение

Юридическая помощь

Развитие и воспитание

Содействие в трудоустройстве

Психологическая помощь

Медико-социальная помощь

Организация общения и досуга

Социально-бытовая помощь

Информационные услуги

другое (указать)

21. Сведения об отделениях, филиалах и представительствах (отметить)

21.1. Статус объединения:

головное,

отделение,

филиал,

представительство.

21.2. Количество подразделений:

отделений,

филиалов,

представительств

.

22. Сведения об источниках финансирования (отметить или вписать, указав цифрами приоритеты):

Членские взносы

Пожертвования физ. лиц

Доходы от соб. деятельности

Бюджет Санкт-Петербурга

Пожертвования юр. лиц

Гранты зарубежных фондов

Муниципальный бюджет

Спонсорская помощь

23. Материально-технические ресурсы (отметить)

Собственность объед.

Аренда

В пользовании

Оценочная стоимость

здания, сооружения

руб.

помещения

руб.

транспортные средства

руб.

машины, механизмы

руб.

оборудование и инвентарь

руб.

оргтехника

руб.

24. Сведения об опыте работы (вписать, при необходимости добавить сроки или указать на обороте):

24.1. Дата фактического основания общественного объединения

"

"

г.

24.2. Сведения о наиболее крупных реализованных программах и проектах:

Сроки проведения

Содержание программы/проекта

Виды работ, услуг

Объем

Кол-во участников, чел.

25. Сведения о рабочих контактах и (или) сотрудничестве с другими организациями (отметить):

Общественные объединения

Органы законодательн. власти

Коммерческие организации

Органы исполнительн. власти

Органы местного самоуправл.

25.1. Организации, с которыми сложились партнерские отношения:

N п/п

Наименование

Контактное лицо

Телефон

N п/п

Наименование

Контактное лицо

Телефон

N п/п

Дата заключения

Контрагент/Заказчик

Предмет договора

Сумма, руб.

26. Банковские реквизиты

БИК

26.1. Счет

26.2. Корр. счет отделения банка

26.3. Наименование банка

Анкету заполнил (Ф.И.О.)

Дата заполнения "

"

200

г.