4.1. Взаимоотношения Территориального фонда и страховой медицинской организации регулируются на основании заключаемого между ними договора.
4.2. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется Территориальным фондом на основании договора.
4.3. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым Территориальным фондом.
Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.4. Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования граждан и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию программы ОМС в полном объеме.
4.5. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за недостающими средствами в порядке, установленном Территориальным фондом.
4.6. При установлении Территориальным фондом объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным гражданам медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд в установленном порядке на основании соответствующего решения выделяет страховой медицинской организации недостающие финансовые средства. Указанные средства используются строго по целевому назначению и в установленный срок, в противном случае они подлежат возврату в Территориальный фонд.
4.7. Территориальный фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором финансировать страховую медицинскую организацию.
4.8. Предоставленные Территориальным фондом финансовые средства страховые медицинские организации используют в соответствии с их целевым назначением, определенным нормативными правовыми актами и условиями договора, а именно:
на оплату медицинской помощи (медицинских услуг);
на формирование резервов;
на расходы по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
4.9. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) в объеме программы ОМС.
4.10. Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов.
4.10.1. В резерв оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящих медицинских услуг застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинской помощи (медицинских услуг), оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях программы ОМС.
4.10.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию.
4.10.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок расходования средств резерва устанавливаются Территориальным фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.11. По окончании отчетного периода (квартала) определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинской помощи (медицинских услуг), запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.12. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Территориальный фонд применяет к указанной организации меры, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации и условиями договоров между Территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, кроме того, Территориальный фонд вправе расторгнуть договор со страховой медицинской организацией с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.13. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Санкт-Петербурга, отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Территориальному фонду.