(Форма)
Наградной лист к присвоению звания "Почетный гражданин Ленинградской области"
(с изменениями на 14 февраля 2022 года)
(редакция, действующая с 1 января 2023 года)
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||
2. Должность, место работы | |||||||
(точное наименование организации) | |||||||
3. Дата рождения | |||||||
(число, месяц, год) | |||||||
4. Место рождения | |||||||
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | |||||||
5. Образование | |||||||
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания) | |||||||
6. Ученая степень, ученое звание | |||||||
7. Какими государственными наградами Российской Федерации и наградами Ленинградской области награжден(а), даты награждений | |||||||
8. Домашний адрес | |||||||
9. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу) | |||||||
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
поступления | ухода | ||
Сведения, указанные в пунктах 1-9, соответствуют данным трудовой книжки (трудового договора о дистанционной работе и (или) сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством порядке) | |
10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к присвоению звания "Почетный гражданин Ленинградской области". | |
Место печати | |
(при ее наличии) | (должность, подпись, фамилия, инициалы) |