ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в ____________________ по ___ избирательному округу ___________ (фамилия, имя, отчество), родившегося " "__________ 19___ г., _____ (место работы, должность, род занятий), проживающего в _____________ (наименование населенного пункта).
Кандидат выдвинут: ________________________________________________
N | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес | Удостоверение личности | Подпись и дата ее внесения |
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ф.и.о., адрес, место жительства, серия и номер паспорта или
заменяющего его документа и подпись лица, собирающего подписи
Дата и подпись
Кандидат или уполномоченный представитель избирательного
объединения, избирательного блока: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и подпись
Дата и подпись