Акт
о причинении ущерба жизни, здоровью и имуществу потребителя, общему имуществу собственников помещений в МКД
г. | " | " | 20 | г. | |||||||||||
Время: | час. / | мин. | |||||||||||||
(наименование исполнителя коммунальных услуг в МКД (управляющая организация, ТСЖ, ЖК, ЖСК) | |||||||||||||||
в лице | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(Ф.И.О. представителя исполнителя коммунальных услуг) | |||||||||||||||
(далее - Исполнитель), в присутствии (указать, если присутствовали):
1) | |||
(ФИО гражданина, представителя юридического лица) | |||
(паспорт, серия, №, где, кем и когда выдан) | |||
собственник помещения № | в многоквартирном доме, расположенном по | ||
адресу:
(далее - помещение), |
действующий на основании (вычеркнуть ненужное):
Акта приема-передачи помещения от " | " | 20 | г.; | |||||||||||
свидетельства о регистрации права собственности на помещение № | от " | " | 20 | г., | ||||||||||
иное: | ||||||||||||||
именуемый в дальнейшем "Собственник", а также (вычеркнуть ненужное):
2) | |
(наименование ресурсоснабжающей организации, Ф.И.О. представителя, реквизиты документа уполномочивающее лицо на участие в проверке - распоряжение, доверенность, пр.) | |
3) | |
(должность, наименование органа исполнительной власти либо общественного объединения, Ф.И.О. представителя, паспорт, серия, №, где, кем и когда выдан / реквизиты служебного удостоверения, реквизиты документа уполномочивающее лицо на участие в проверке - распоряжение, доверенность, пр.) | |
4) | |
(Ф.И.О. гражданина, являющегося председателем Совета многоквартирного дома либо потребителем коммунальных услуг в таком доме, адрес его проживания) | |
5) | |
(Ф.И.О. иных лиц, участвующих в обследовании, адрес их проживания, основания для участия в проверке) |
составили Акт о нижеследующем:
1. В результате | |||
(указать событие, действие, повлекшее причинение вреда, а также место его возникновения - конкретное помещение, часть многоквартирного дома (например: подвал, чердак, пр.)) | |||
произошедшем в многоквартирном доме, расположенном по адресу: | |||
(указать адрес) | |||
причинен ущерб (описать):
1.1. жизни и здоровью Собственника | ||||
1.2. имуществу Собственника | ||||
1.3. общему имуществу многоквартирного дома | ||||
2. Причиной, | , явилось | |||
(указать событие, действие, повлекшее причинение вреда) | ||||
. | ||||
(указать причину либо суждение о причине, например, непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил потребления коммунальных услуг, нарушение качества предоставления коммунальной услуги) | ||||
3. Сообщение о причиненном ущербе зарегистрировано в аварийно-диспетчерской
службе Исполнителя в | час. | мин. " | " | 20 | г. |
4. При составлении настоящего акта Собственник присутствовал / отсутствовал.
(вычеркнуть ненужное)
Особое мнение присутствующих лиц (при наличии): | |
Исполнитель: | Собственник: | |||||||
/ | / | / | / | |||||
М.П. | ||||||||
Подписи лиц, принимавших участие в обследовании:
(при присутствии иных лиц при обследовании, указать их данные выше)
( | ) | |||||
( | ) | |||||
( | ) | |||||
( | ) | |||||
Настоящий Акт составлен в | экземплярах |
С актом проверки ознакомлен, один экземпляр акта получил:
" | " | 20 | г. | ||||
(подпись, расшифровка подписи "Собственника" (его уполномоченного представителя) |
от ознакомления и (или) подписания | |
(указать заинтересованное лицо, отказавшееся от ознакомления и (или) подписания акта) | |
настоящего акта отказался.
