Примерная форма

Акт №__/__________
отбора проб отходов

от «____»___________ 2025 г.

Наименование предприятия


Адрес предприятия:

юридический

фактический

 

ИНН


Наименование отхода

Агрегатное состояние

Цель исследования пробы
Точка отбора проб

Дата и время отбора пробы

Тип пробы

Масса (объём) отобранной пробы (кг, дм(3))

Средство отбора проб

Сведения об условиях хранения и доставки пробы

Условия отбора проб

Сведения об отборе арбитражной пробы


Сведения об отборе параллельных проб,

Отклонения, дополнения или исключения из метода и плана отбора образцов

-

Проба отобрана в соответствии с

Отбор проб произвел

(должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии

(представитель заказчика, фамилия, имя, отчество)

Подписи:

.

(подпись, Ф.И.О)

(подпись, Ф.И.О)