ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы главы администрации Липецкой области
"___"_______________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на
должность главы администрации Липецкой области от избирательного
объединения, избирательного блока
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая
должность (род занятий),
__________________________________________________________________
место жительства кандидата, наличие неснятой или непогашенной
судимости, гражданство <*>)
N | Фамилия, | Год | Адрес | Серия и номер | Подпись | Дата |
1. | ||||||
2. | ||||||
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
__________________________________________________________________
рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,
__________________________________________________________________
его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат на должность главы администрации Липецкой области
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
______________________________________________
подпись и дата ее внесения)
________________
<*> В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе должно указываться наименование соответствующего иностранного государства.