ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты Липецкого областного Собрания депутатов
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)
родившегося "___" ____________ года, работающего
______________________________________________________________
(занимаемая должность и место работы, род занятий)
проживающего в _______________________________________________
(постоянное место жительства)
┌═══┬══════════════┬══════┬═══════┬═════════════┬══════┬═══════‰
│ N │ Фамилия, │ Дата │ Адрес │Серия и номер│Дата │ │
│п/п│ имя, │ рож- │ места │паспорта или │подпи-│Подпись│
│ │ отчество │ дения│житель-│заменяющего │сания │ │
│ │ (инициалы) │ │ ства │его документа│ │ │
└═══┴══════════════┴══════┴═══════┴═════════════┴══════┴═══════…
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________
5. __________________________________________________________
6. __________________________________________________________
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(фамилия, имя, отчество, место
______________________________________________________________
жительства, серия и номер паспорта или заменяющего документа
______________________________________________________________
лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Предлагаемый кандидат в депутаты Липецкого областного
Собрания депутатов ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись
_______________________________
и дата)
Дата и место сбора подписей: _________________________________