ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение на должность
кандидата в депутаты Липецкого областного Собрания депутатов от
избирательного объединения
__________________________________________________________________
(наименование избирательного учреждения или блока избирательных
объединений)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)
родившегося "___" ____________ года, работающего
__________________________________________________________________
(занимаемая должность и место работы, род занятий)
проживающего в _______________________________________________
(постоянное место жительства)
┌═══┬══════════════┬══════┬═══════┬═════════════┬══════┬═══════‰
│ N │ Фамилия, │ Дата │ │Серия и номер│Дата │ │
│п/п│ имя, │ рож- │ Адрес │паспорта или │подпи-│Подпись│
│ │ отчество │ дения│ │заменяющего │сания │ │
│ │ (инициалы) │ │ │его документа│ │ │
└═══┴══════════════┴══════┴═══════┴═════════════┴══════┴═══════…
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(фамилия, имя, отчество, место
______________________________________________________________
жительства, серия и номер паспорта или заменяющего документа
______________________________________________________________
лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирательного
объединения (блока объединений) ______________________________
(наименование избирательного
______________________________________________________________
объединения или блока избирательного объединения, фамилия,
______________________________________________________________
имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или
______________________________________________________________
заменяющего документа уполномоченного)
(Подпись и дата)
Дата и место сбора подписей: _________________________________