ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
___________________________
(наименование округа)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной
группой избирателей кандидатом на должность главы администрации
гражданина Российской Федерации _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________________________, работающего
(дата, месяц, год рождения)
_____________________________________________, проживающего в
_____________________________________________.
┌═══┬══════════════┬══════┬═══════┬═════════════┬══════┬═══════‰
│NN │ Фамилия, │ Дата │ Адрес │Серия и номер│Дата │ │
│п/п│ имя, │ рож- │ места │паспорта или │подпи-│Подпись│
│ │ отчество │ дения│житель-│заменяющего │сания │ │
│ │ (инициалы) │ │ ства │его документа│ │ │
└═══┴══════════════┴══════┴═══════┴═════════════┴══════┴═══════…
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(фамилия, имя, отчество, место
______________________________________________________________
жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
______________________________________________________________
документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный инициативной группы избирателей: ______________
(фамилия, имя,
______________________________________________________________
отчество, место жительства, серия и номер паспорта или
______________________________________________________________
заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы
избирателей).
(Подпись, дата и место
сбора подписей)