ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
объединением _______________________________________ кандидатом на
должность главы администрации гражданина Российской Федерации
_________________________, родившегося _______________________
(фамилия, имя, отчество) (дата, месяц, год рождения)
работающего _________________________________________________
проживающего ________________________________________________
┌═══┬══════════════┬══════┬═══════┬═════════════┬══════┬═══════‰
│NN │ Фамилия, │ Дата │ Адрес │Серия и номер│Дата │ │
│п/п│ имя, │ рож- │ места │паспорта или │подпи-│Подпись│
│ │ отчество │ дения│житель-│заменяющего0 │сания │ │
│ │ (инициалы) │ │ ства │его документа│ │ │
└═══┴══════════════┴══════┴═══════┴═════════════┴══════┴═══════…
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
______________________________________________________________
паспорта или заменяющего документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный избирательного объединения: ___________________
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
______________________________________________________________
паспорта или заменяющего документа уполномоченного
_________________________________________
избирательного объединения)
(Подпись, дата и место
сбора подписей)