В ____________________________________
______________________________________
(наименование исполнительного органа
государственной власти области в сфере
социальной защиты населения)
от __________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
проживающего _________________________
______________________________________
______________________________________
(адрес нового места жительства)
Домашний тел. ________________________
Контактный тел. ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 27.05.2009 г. N 270-ОЗ "О
ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан в Липецкой
области" и в связи с переменой места жительства прошу перечислять
назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии как лицу, замещавшему
должности в органах государственной власти и управления области, органах
местной власти, на лицевой счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, адрес, номер филиала и реквизиты)
___________________________________________________________________________
(номер лицевого счета)
"___" _____________ 20___ года ________________________
(личная подпись)
Заявление и документы
принял ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"____" _____________ 20___ года ___________________________
(подпись специалиста)