В ______________________________________
_______________________________________,
(наименование исполнительного органа
государственной власти области в сфере
социальной защиты населения)
расположенный по адресу:
________________________________________
от ____________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
________________________________________
________________________________________
Паспорт ________________________________
серия номер
________________________________________
(когда и кем выдан)
Контактный телефон _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 27 мая 2009 года N 270-ОЗ
"О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан в Липецкой
области" прошу установить мне как лицу, замещавшему должности в органах
государственной власти и управления области, органах местной власти,
ежемесячную доплату к пенсии, назначенную в
___________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего назначение и выплату пенсии)
Прошу перечислять ежемесячную доплату к пенсии как лицу, замещавшему
должности в органах государственной власти и управления области, органах
местной власти, на лицевой счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер филиала)
___________________________________________________________________________
(номер лицевого счета)
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по почтовому адресу _______________________; | |
в форме электронного документа по адресу электронной почты ____________. |
Приложение:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих
персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения,
адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты
документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного
документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес